Velden gemerkt met een * zijn verplichte velden
|
|
Bedrijfsgegevens:
|
|
|
|
Bedrijfsnaam *
|
|
|
|
|
KvK nummer
|
|
|
|
|
Postcode *
|
|
(bijv.: 1234AB)
|
|
|
Straat *
|
|
|
|
|
Huisnummer *
|
|
|
|
|
Toevoeging
|
|
|
|
|
Plaats *
|
|
|
|
|
Land *
|
|
|
|
Uw persoonlijke gegevens:
|
|
|
|
Aanhef *
|
|
|
|
|
Voorletter(s) *
|
|
|
|
|
Tussenvoegsels
|
|
|
|
|
Achternaam *
|
|
|
|
|
E-mailadres *
|
|
|
|
|
Telefoonnummer *
|
|
|
|
|
Mobiel nummer
|
|
|
|
|
Klantreferentie
|
|
|
|
Details omtrent uw apparatuur:
|
|
|
|
Type apparatuur *
|
|
|
|
|
|
Aantal *
|
|
|
|
|
|
Aankoopdatum *
|
|
|
|
|
|
Garantie of contract *
|
|
|
|
|
Omschrijf uw klacht of defect *
|
|
Nog een apparaat toevoegen...
|
|
Details omtrent uw apparatuur:
|
|
|
|
Type apparatuur *
|
|
|
|
|
|
Aantal *
|
|
|
|
|
|
Productiedatum *
|
|
|
|
|
|
Garantie of contract *
|
|
|
|
|
Omschrijf uw klacht of defect *
|
|
Nog een apparaat toevoegen...
|
|
Details omtrent uw apparatuur:
|
|
|
|
Type apparatuur *
|
|
|
|
|
|
Aantal *
|
|
|
|
|
|
Productiedatum *
|
|
|
|
|
|
Garantie of contract *
|
|
|
|
|
Omschrijf uw klacht of defect *
|
|
Nog een apparaat toevoegen...
|
|
Details omtrent uw apparatuur:
|
|
|
|
Type apparatuur *
|
|
|
|
|
|
Aantal *
|
|
|
|
|
|
Productiedatum *
|
|
|
|
|
|
Garantie of contract *
|
|
|
|
|
Omschrijf uw klacht of defect *
|
|
Nog een apparaat toevoegen...
|
|
Details omtrent uw apparatuur:
|
|
|
|
Type apparatuur *
|
|
|
|
|
|
Aantal *
|
|
|
|
|
|
Productiedatum *
|
|
|
|
|
|
Garantie of contract *
|
|
|
|
|
Omschrijf uw klacht of defect *
|
|
Nog een apparaat toevoegen...
|
|
Details omtrent uw apparatuur:
|
|
|
|
Type apparatuur *
|
|
|
|
|
|
Aantal *
|
|
|
|
|
|
Productiedatum *
|
|
|
|
|
|
Garantie of contract *
|
|
|
|
|
Omschrijf uw klacht of defect *
|
|
Nog een apparaat toevoegen...
|
|
Details omtrent uw apparatuur:
|
|
|
|
Type apparatuur *
|
|
|
|
|
|
Aantal *
|
|
|
|
|
|
Productiedatum *
|
|
|
|
|
|
Garantie of contract *
|
|
|
|
|
Omschrijf uw klacht of defect *
|
|
Nog een apparaat toevoegen...
|
|
Details omtrent uw apparatuur:
|
|
|
|
Type apparatuur *
|
|
|
|
|
|
Aantal *
|
|
|
|
|
|
Productiedatum *
|
|
|
|
|
|
Garantie of contract *
|
|
|
|
|
Omschrijf uw klacht of defect *
|
|
Nog een apparaat toevoegen...
|
|
Details omtrent uw apparatuur:
|
|
|
|
Type apparatuur *
|
|
|
|
|
|
Aantal *
|
|
|
|
|
|
Productiedatum *
|
|
|
|
|
|
Garantie of contract *
|
|
|
|
|
Omschrijf uw klacht of defect *
|
|
|
|
|
Bijlage (max. 5 MB)
|
|
Voeg hier een kopie van uw pakbon of factuur toe, waarop het aangemelde apparaat op staat vermeld, ter onderbouwing van uw garantie aanvraag.
|
|
|
Typ de letters uit het plaatje over *
|
|
|
|
|
|
|
|
|